Criança de 2 anos tratava bronquiolite em hospital de Andradina (SP). Primeira audiência do caso ocorreu nesta terça-feira (2).
A técnica de enfermagem acusada de causar a morte de um menino de dois anos ao aplicar uma superdose de um medicamento usado para intubação, no lugar de hidrocortisona, não conferiu o rótulo.
A ré confirmou a informação à promotora de Justiça Marilia Gonçalves Gomes Cangani durante a primeira audiência de instrução do caso, que foi realizada nesta terça-feira (2). A criança deu entrada em um hospital em Andradina (SP) com quadro de bronquiolite, em maio de 2025.
José Rafael dos Santos Sailvano de Souza foi atendido no hospital, naquela cidade, na noite de 6 de maio de 2025. A médica responsável prescreveu 100 mg de hidrocortisona por via intravenosa para o tratamento. Mas ele acabou recebendo uma dose de medicamento para intubação oito vezes maior que a indicada para pacientes pediátricos. A profissional havia sido denunciada pelo Ministério Público por homicídio culposo, quando não há intenção de matar, com aumento de pena em razão da vítima ser uma criança.
Durante a audiência de instrução, a promotora questionou se a acusada havia seguido o protocolo médico passo a passo para a maior eficácia do tratamento.
“No momento das perguntas, foi questionado sobre o protocolo de segurança da aplicação da medicação. Ela [técnica de enfermagem] disse que estava em um ambiente de emergência e que, muitas vezes, eles não conseguem seguir o passo a passo desse protocolo. Nesse momento, foi questionado, por que o mínimo que se espera de qualquer pessoa e, principalmente, de um profissional da saúde, é verificar o rótulo”, disse a promotora em entrevista à TV TEM.
Ainda conforme a promotora, a profissional da saúde disse que, como estava em um ambiente de emergência, não seguiu o protocolo de segurança completo, deixando de verificar o rótulo do remédio antes da aplicação.
“A denúncia relata que deve-se seguir um protocolo, que comumente é conhecido como “os oitos certos” no campo dos profissionais da saúde”, explica.
Marilia Gonçalves também ressaltou que os elementos do processo confirmam essa falta de cautela da técnica de enfermagem ao realizar o procedimento de aplicação da medicação endovenosa.
Por sua vez, o laudo complementar apontou que foi realizado o possível para salvar a vida do menino. Em nota, a defesa da técnica de enfermagem afirmou que sustenta que a responsabilidade pela morte da criança não pode ser atribuída exclusivamente à profissional.
Denúncia
A denúncia do Ministério Público aponta que a técnica de enfermagem encarregada do preparo da medicação retirou da gaveta, destinada à hidrocortisona, um frasco de succinilcolina, medicamento de uso restrito e potencialmente letal quando administrado inadequadamente.
Ainda segundo a denúncia, a profissional não conferiu corretamente o rótulo do frasco antes da aplicação. Pouco depois da aplicação da dose, a criança apresentou queda abrupta da saturação de oxigênio, vômito, bradicardia e parada cardiorrespiratória.
A equipe médica iniciou manobras de reanimação, mas o menino morreu no hospital.
Dose oito vezes maior
Os laudos do Instituto Médico Legal (IML) e do Instituto de Criminalística, aos quais o g1 teve acesso, apontam que a dose aplicada em José Rafael foi de 100 mg de succinilcolina.
Segundo o documento, para uma criança entre 12 e 13 quilos, peso estimado para um paciente de dois anos, a dose usual varia entre 0,7 mg a 3 mg por quilo, o que corresponde a uma medida que varia de 8 a 39 mg.
A partir daí, o MP aponta na denúncia que foi administrada uma superdose, que em alguns casos chega a oito vezes acima da recomendada para uso pediátrico. A promotoria destaca que a succinilcolina é um bloqueador neuromuscular capaz de provocar paralisia muscular imediata, incluindo dos músculos responsáveis pela respiração.
Além da conduta da técnica de enfermagem, o Ministério Público apontou uma falha sistêmica na organização e armazenamento dos medicamentos dentro da unidade hospitalar.
Conforme o laudo pericial, o frasco de succinilcolina estava armazenado na mesma gaveta da hidrocortisona, em ambiente de fácil acesso, apesar de se tratar de um medicamento de uso restrito.
- A investigação concluiu que a profissional:
- Não conferiu cuidadosamente o rótulo do frasco;
- Assumiu que o conteúdo era o medicamento correto;
- Só percebeu o erro após a administração.
- Para o MP, a técnica agiu com negligência ao descumprir protocolos básicos de segurança na administração de medicamentos.